患者女性,54岁,13年前检查发现血糖高,不

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患者女性,54岁,13年前检查发现血糖高,不规则服用降糖药,血糖一直控制较差。3年前反复出现双下肢浮肿。1月前浮肿加重,伴有头昏、乏力。无胸闷、胸痛及气促。1周前在当地医院诊治,病情无明显好转而转入我院。既往无高血压及肝炎等病史。查体:T3 6.5℃,R18次/分,P85次/分,BP138/85mmHg。
神清,轻度贫血外貌。颈静脉无怒张。浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清,未闻及明显啰音。心界无明显扩大,HR85次/分,律齐,未闻及明显杂音。腹平软,肝脾未触及,肝-颈静脉回流征阴性,移动性浊音阴性,肾区无叩击痛。双下肢重度浮肿。
辅助检查:空腹血糖8.5mmol/L,血常规示WBC5.0×109,RBC3.3×1012,Hb95g/L。尿常规示:糖(+),蛋白(+++),酮体(-),WBC(-)。血ALT16U/L,AST26U/L,血总胆红素3.0μmol/L,血总蛋白51.8g/L,清蛋白23.1g/L。血BUN7.0mmol/L,Cr85μmol/L。心肌酶谱正常。心电图无明显异常。
根据以上资料,请分析:
(1)诊断及诊断依据。
(2)鉴别诊断及依据。
(3)治疗原则。

参考答案:

1.诊断2型糖尿病,糖尿病肾病(临床肾病期)。诊断依据:检查发现血糖高13年,一直不规则服用降糖药,反复双下肢浮肿3年。体检有双下肢重度浮肿。尿蛋白(+++),低蛋白血症。2.鉴别诊断(1)原发性肾病综合征:有浮肿、大量蛋白尿和低蛋白血症等肾病综合征的表现。但患者有糖尿病史13年,血糖一直控制较差,故首先考虑糖尿病继发性肾病。必要时行肾穿刺组织活检可以确诊。(2)右心功能不全:有头昏、乏力,双下肢浮肿。但患者无胸闷胸痛及气促,颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性,故不支持右心功能不全的诊断。3.治疗原则(1)饮食控制:糖尿病饮食、优质低蛋白饮食。(2)控制高血糖:使用胰岛素降血糖治疗。(3)控制血压及降尿蛋白治疗:选用ACEI或ARB制剂。(4)提高血胶体渗透压:适当补充人血白蛋白(5)利尿消肿:加用利尿剂适当利尿。